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网络问卷与病例主诉不符,应认定为未如实告知保险公司不予理赔



2020年8月20日,周某某在网上购买了原告人保公司的《“人人安康”百万医疗保险》产品,保障项目为恶性肿瘤医疗费用补偿(等待期30天,给付比例1%)保险金额2元,一般医疗费用补偿(等待期30天,给付比例1%,免赔额1元)保险金额2元,适用条款为中国人民财产保险股份有限公司人人安康医疗保险条款,保险期间自2020年8月21日零时起至2021年8月20日二十四时止,保险费合计1116元。投保信息与健康问卷签字确认页及保险单首页健康告知处均载明:被保险人周某某属于首次投保,经投保人投保时告知,其健康状况完全符合以下条件:……2.被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查),或发现健康检查结果异常未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。投保人声明处载明:我已认真阅读《投保须知》、《保险条款》、《特别约定》、健康关爱增值服务告知书和保险公司偿付能力声明等内容,尤其对其中免除保险人责任的条款(包括但不限于责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款)已充分理解并接受,同意以此作为订立保险合同的依据。

2020年10月2日至2020年10月14日,周某某在耳鼻喉医院住院治疗,该次病历中记载:“主诉:左耳听力下降7月,左眼视力下降2月余。出院诊断为鼻咽癌。自2020年10月起至2022年7月,周某某先后8次住院治疗(保险期间6次),共计支出医疗费216203.3元,除去医保报销部分,其个人承担的医疗费为45678.97元。周某某向人保公司申请理赔64289.77元[医疗费45678.97元+膳食费52元(104天×50元)+护理费13410.8元(104天×128.95元)],人保公司以周某某所患疾病属于保险责任免除事项为由拒绝理赔。

原告周某某向法院起诉请求:1.判令被告人保公司赔偿原告周某某保险金64289.77元;2.诉讼费由被告人保公司承担。

一审法院认为:本案的焦点问题是被告人保公司是否应对原告周某某所患疾病承担保险责任。本案案涉保险合同系周某某通过其手机号码网上与人保公司电子签署,其中,投保人对保险人就被保险人的有关情况提出询问及投保人如实告知的方式,是投保人通过保险人投保系统,签署投保信息与健康问卷签字确认方式进行。

本案中,保险人通过健康问卷签字确认方式,就被保险人的有关情况提出了询问,周某某于2020年8月20日在投保系统中投保信息与健康问卷签字确认页签名。其中,健康问卷载明“2.被保险人过去1年内未曾发现健康检查结果异常(包括但不限于血液、超声、影像、内镜、病理检查),或发现健康检查结果异常未曾对被保险人提出进一步复查、治疗或手术建议。”结合2020年10月2日周某某病历中自述“主诉:左耳听力下降7月,左眼视力下降2月余。现病史:患者7月前出现左耳听力下降,感耳闷,无鼻塞,无涕中带血,曾就诊于市人民医院行鼓膜穿刺治疗,耳部症状改善,2月后再次出现左耳听力下降,2月前出现左眼视力下降,渐加重……”综上认定周某某在案涉保险合同签署过程中,对保险人的健康询问,未履行如实告知义务。人保公司抗辩对周某某所患疾病不承担保险责任,理由成立,予以采信。综上所述,原告周某某的诉讼请求,不符合法律规定和合同约定,不予支持。

一审判决:驳回原告周某某的诉讼请求。

一审判决后,原告周某某不服提起上诉。

二审认为:本案争议焦点为被告是否就案涉保险合同中的免责条款向原告履行了提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的意见(二)》第十二条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”

本案中,原告通过手机在线上投保“人人安康”百万医疗保险,根据电子投保操作过程的演示,保险条款系通过网页链接的形式发送到投保人手机上,投保人按照页面提示进行操作,整个投保过程及显示内容均包含了详细的保险条款,在投保过程中,若投保人不签字确认、不阅读当前内容,则无法进行下一步操作,且事后投保人可随时查阅责任免除条款等内容。原告周某某在投保人声明处签字确认对免责条款充分理解并接受,故可以认定被告人保公司已就免责条款尽到了提示和明确说明义务。根据合同约定,被告对原告提出的理赔申请予以拒绝,于法有据,故一审判决驳回原告的诉讼请求,并无不当。

二审判决:驳回上诉,维持原判。

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